Dr Nikola Milašević, internista onkolog i direktor Klinike za medikalnu onkologiju Instituta za onkologiju KCCG, u intervjuu za portal Standard govori o najčešćim vrstama karcinoma dojke, značaju skrining programa, dostupnim metodama liječenja i prevenciji. Kroz detaljan prikaz, dr Milašević objašnjava i koje su novine u dijagnostici i terapiji ovog opakog oboljenja, kao i kako se pacijentkinje prate nakon završetka liječenja.

Podsjetimo, rak dojke je najčešći malignitet u ženskoj populaciji, kako kod nas, tako i u svijetu.

Karcinom dojke je toliko rasprostranjen da gotovo svako od nas poznaje nekoga ko se suočio s ovom bolešću. Tokom dijagnostike i liječenja, pacijentkinje prolaze kroz kompleksan proces koji zahtijeva podršku stručnjaka iz različitih oblasti. Samo multidisciplinarni pristup može osigurati adekvatnu njegu i najbolji mogući ishod za svaku pacijentkinju. “Rana detekcija karcinoma dojke i personalizovani pristup liječenju ključni su za bolje ishode i smanjenje smrtnosti,” kaže dr Nikola Milašević, internista onkolog i direktor Klinike za medikalnu onkologiju na Institutu za onkologiju KCCG.

STANDARD: Koje su najčešće vrste karcinoma dojke koje se dijagnostikuju u Crnoj Gori i kako ih razlikovati?

Dr Milašević: Adekvatna dijagnostika maligniteta može se obaviti samo putem biopsije i PH potvrde.

U skladu sa histološkom klasifikacijom WHO dva najčešća histološka tipa karcinoma   dojke su invazivni karcinom dojke, koji nije drugačije specificiran (NOS, ranije nazivan duktalni karcinom), čija je učestalost od 70 do 75% svih karcinoma dojke. Sledeći najčešći histološki tip je lobularni karcinom, čija je učestalost 12 do 15% svih karcinoma dojke.

Ovaj histološki tip karakteriše CDH1 (engl. Catherin 1) mutacija i disocijativan način rasta. Preostalih 18 histoloških tipova su rijetke forme bolesti i dijagnostikuju se u 0,5 do 5% svih karcinoma dojke i često se nazivaju specijalnim tipovima.

Svaki od navedenih histoloških tipova karcinoma ima karakterističnu prognozu. U pojedinim histološkim tipovima moguće je definisati i neuroendokrinu diferencijaciju, međutim ova karakteristika nema prognostički ili terapijski značaj za pacijenta.

STANDARD: Koje su preporuke za skrining karcinoma dojke za žene u Crnoj Gori, i u kojoj dobi bi trebalo da počnu sa redovnim pregledima?

Dr Milašević: Kako je više od 80% pacijentkinja sa novootkrivenim karcinomom u životnoj dobi preko 50 godina, 80.-tih godina počinju u više zemalja razvijenog dijela Evrope i Sjedinjenih Američkih Država organizovani pregledi za rano otkrivanje – skrining programi, koji po definiciji podrazumijevaju otkrivanje kancera kod asimptomatskih žena u ranoj fazi, što povlači bolje ishode liječenja, kao i na duže, smanjenje smrtnosti za oko 30%.  

Organizovan i centralizovan skrining program raka dojke (SRD) u Crnoj Gori započeo je u decembru 2015. godine. Sprovodi se na teritoriji četiri opštine (Podgorica, Danilovgrad, Cetinje i Kolašin) sa tendencijom proširenja na nacionalni nivo.  Ciljna populacija su žene starosti od 50 do 69 godina. Ciklus skrininga raka dojke traje dvije godine.

 Primarni skrining test je mamografija na digitalnom mamografu koji je instaliran u prostorijama Centra za skrining mamografiju (CZSM) – KCCG.  Ciklus skrininga raka dojke traje dvije godine što znači da će žene sa negativnim mamografskim nalazom biti pozvane za dvije godine u novi ciklus skrininga.  Za učešće u skrining programu žene starosti od 50 do 69 godina dobijaju poziv  telefonom od strane tima izabranog doktora za odrasle (ID).

STANDARD: Kako se izvode mamografije u Crnoj Gori, i koje su tehnologije dostupne za dijagnostiku?

Dr Milašević: Mamografija je imidžing (slikovna) metoda koja koristi X zrake koji se generišu u specifičnu sliku parenhima dojki. Mamografijom se može otkriti tumor bez simptoma – rani karcinom (skrining mamografija), ali se koristi i kao dijagnostika kod pacijentkinja sa simptomima (dijagnostička mamografija).

Digitalna mamografija je rendgenski pregled dojki kojim se otkrivaju tumori i druge  promjene, premale da bi se mogle napipati. Postupak traje 10-15 min, doza zračenja je prihvatljiva.

STANDARD: Koje su mogućnosti za dodatne dijagnostičke testove ako se otkrije abnormalnost na mamografiji?

Dr Milašević: Svaki mamografski snimak očitavaju dva radiologa (dvostruko nezavisno očitavanje) i u elektronskoj formi evidentiraju rezultate koji se prosljeđuju izabranim doktorima. Nalazi mamografije ocijenjeni kao BIRADS 4a, 4b ili 5 ukazuju na neophodnost upućivanja žene na dodatna dijagnostička ispitivanja: ultrazvučno snimanje, ciljana kompresija (CK) sa uvećanjem, tomosinteza i CORE ili VAB biopsija.

STANDARD: Koji su faktori rizika za razvoj karcinoma dojke?

Dr Milašević: Uzroci nastanka karcinoma dojke još nisu sasvim poznati.

Faktori rizika koji dovode do pojave karcinoma, nazivaju se kancerogenima i potiču iz životne i radne sredine.

Relativno viši rizik imaju žene koje nemaju djecu, potom one koje su se ostvarile kao majke u kasnijim godinama, zatim one koje imaju dug period menstruiranja, odnosno ranu menarhu i kasniju menopauzu.

Neka istraživanja pokazuju da uzimanje kontraceptivnih pilula predstavlja povećan rizik od obolijevanja u odnosu na žene koje nikada nisu koristile pilule. Ipak, kod većine žena uzimanje pilula nema nikakav uticaj na povećanje rizika za nastanak raka dojke.

Važno je napomenuti i rizik za žene koje su bile u ciklusima hormonske terapije prije postupka vantjelesne oplodnje, kao i one žene koje su imale, u mlađem dobu, ozbiljne bolesti koje su zahtijevale zračenje grudnog koša (limfomi, leukemije).

Takođe, ishrana se smatra jednim od udruženih faktora rizika; prvenstveno hrana bogata životinjskim mastima. Nema dokaza da oštećenja dojke, kao što je na primjer udarac – trauma, izaziva rak.

STANDARD: Koliko je važna porodična istorija u riziku od karcinoma dojke i da li se preporučuju genetski testovi u Crnoj Gori?

Dr Milašević: Postoje i oblici karcinoma dojki koji su nasljedni.

Neke žene imaju veći rizik da obole od raka dojki. Taj procenat je značajno manji, izazvan nasljednom greškom gena, a faktori koji ukazuju na moguće prisustvo su: rak dojke kod nekoliko bliskih članova iste porodice – ženski srodnici prvog I drugog reda; ukrštena povezanost sa drugim vrstama raka: rak jajnika, debelog crijeva; rak dojke kod bliskih rođaka mlađih od 40 godina; rak dojke koji napada obje dojke.

Iz tog razloga, ukoliko se posumnja na mogući genetski faktor, postoji panel ispitivanja u pravcu otkrivanja genskih mutacija, što takve žene svrstava u najrizičniju grupu koja ima poseban način praćenja – kontinuirano, u smislu otkrivanja eventualne bolesti u što ranijoj fazi. Smatra se da je rizik kod njih od 40–60% veći za nastanak raka dojke, nego u zdravoj populaciji.

STANDARD: Koji su najčešći simptomi karcinoma dojke koje žene treba da prepoznaju?

Dr Milašević: Prezentacija malignih promjena u dojkama je raznolika. Najčešće su u pitanju palpabilni čvorići, uvlačenje bradavice, potom lokalizovano otvrdnuće dijela dojke, promjenjen izgled ili boja kože, može biti prisutan i krvavi iscjedak iz dojke, dok se bol rijetko javlja.

STANDARD: Kakvi su tretmani dostupni za pacijentkinje sa karcinomom dojke u Crnoj Gori?

Dr Milašević: U Crnoj Gori, pacijentkinjama je dostupno savremeno onkološko liječenje, prema smjernicama evropskog i američkog udruženja onkologa. Ono podrazumijeva hirurško liječenje, primjenu sistemske onkološke terapije (hemoterapija, ciljana terapija, imunoterapija), kao i zračne terapije.

STANDARD: Kako se organizuje multidisciplinarni pristup liječenju karcinoma dojke u Crnoj Gori?

Dr Milašević: Jedan od osnovnih postulate liječenja u onkologiji unazad više decenija, je donošenje odluka u okviru multidisciplinarnih onkoloških konzilijuma. U Crnoj Gori na Institutu za onkologiju KCCG, radi Konzilijum za malignitete dojke, na kome se donose sve odluke bitne za dijagnostiku i liječenje pacijentkinja oboljelih od karcinoma dojke.

STANDARD: Koje su preventivne mjere koje preporučujete za smanjenje rizika od karcinoma dojke?

Dr Milašević: Redovni samopregledi od strane pacijentkinja su neophodni kako bi se u slučaju pojave tumorske promjene, ista otkrila što ranije.

STANDARD: Kako se prati stanje pacijentkinja nakon završetka liječenja i koje kontrole su potrebne?

Dr Milašević: Onkološki status pacijentkinja nakon završetka liječenja karcinoma dojke obavlja se periodičnim kontrolama od strane onkologa i to na 3 mjeseca tokom prve 2 godine praćenja, potom na 6 mjeseci do 5. godine praćenja, a nakon toga se sprovode jednogodišnje kontrole.

Onkološke kontrole podrazumijevaju UZ dojki i aksila, UZ abdomena, Tu markere, po potrebi ginekoloski UZ sondom, biohemiju, KKS, dvogodišnje kontrole digitalnom mamografijom.

U slučaju urađene rekonstrukcije dojke sa silikonskim implantima indikovane su povremene kontrole sa MR dojki.

STANDARD: Radiologija je poslednjih godina doživjela ekspanziju jer, zahvaljujući modernim tehnologijama, daje mnogo precizniji uvid u zdravstveno stanje pacijenta. Da li to znači da su i greške u dijagnostici, upravo upotrebom radioloških metoda svedene na minimum?

Dr Milašević: Standardna radiološka dijagnostika (MR i CT) je uobičajena praksa u dijagnostici i praćenju maligniteta, unazad nekoliko decenija. Unazad nekoliko godina, dostupnost ovoj dijagnostici se značajno poboljšala u Crnoj Gori, nabavkom većeg broja aparata za MR i CT, te je i period čekanja pacijenata, na navedena snimanja značajno kraći nego ranije.

Pojava vještačke inteligencije i u ovoj oblasti, omogućiće u budućnosti, mnogo precizniji i brži radiološki skrining nego ranije, a samim tim i smanjenje lažno negativnih rezultata kod onkoloških bolesnika. Ipak, ljudski faktor, tj. kvalitet rada radiologa, predstavlja i dalje najznačajniji faktor za kvalitet radioloških pregleda.

Savremeniji pristup koji kombinuje radiološku dijagnostiku i upotrebu radiotrejcera je Positron Emisiona Tomografija (PET/CT), koja predstavlja tip snimanja iz oblasti nuklearne medicine i omogućava precizniju dijagnostiku i praćenje pojedinih tipova kancera od pomenutih standardnih radioloških metoda.  

STANDARD: Kako je pandemija COVID-19 uticala na skrining i dijagnostiku karcinoma dojke u Crnoj Gori?

Dr Milašević: Kao i u mnogim drugim oblastima medicine, COVID 19 pandemija, je u periodu njenog trajanja, uticala da se zapostavi sprovođenje preventivnih i skrining programa.

U Crnoj Gori je, u vrijeme COVID 19 pandemije, onkološka služba radila bez prekida, pružajući terapijske i dijelom dijagnostičke usluge (najviše iz domena nuklearne medicine) kao i prije pandemije. Ipak, u tom periodu, zbog ograničenja kretanja građana, te preusmjeravanja ljudskih i finansijskih resursa na liječenje virusom zaraženih pacijenata, preventivni programi iz oblasti onkologije, gotovo da nisu sprovođeni.

Ovo nije praksa koja je bila prisutna samo kod nas, nego u većini zapadnoevropskih centara, ali i globalno. Sada, kada je COVID 19 pandemija prošla, programi primarne i sekundarne prevencije (skrining) ponovo su jedan od prioriteta u okviru nacionalnog plana za kontrolu raka u Crnoj Gori.

STANDARD: Koje su najnovije tehnološke inovacije i metode lečenja karcinoma dojke koje se koriste ili uvode u Crnoj Gori?

Dr Milašević: Kada su u pitanju inovacije u metodama liječenja karcinoma dojke, one se prije svega ogledaju u savremenijoj sistemskoj terapiji koju primaju oboljele pacijentkinje, u koju spadaju brojni ljekovi iz grupe ciljane terapije (antiHER2 terapija, CDK4/6 inhibitori, PIK3CA inhibitori), imunoterapije, kao i boljim i savremenijim aparatima za zračenje što omogućava bolju lokalnu kontrolu bolesti ili bolje palijativno liječenje kod metastatske bolesti.

Savremene terapije u današnje vrijeme učinile su da je lokalno uznapredovali karcinom dojke u mnogo većem broju slučajeva izliječiva bolest, dok je metastatski karcinom dojke, u zavisnosti od njegovih molekularnih karakteristika, postao hronična bolest, te ove pacijentkinje sada žive mnogo duže, uz dobar kvalitet života.

STANDARD: Postoje li specifične preporuke za žene mlađe od 40 godina u vezi sa skriningom karcinoma dojke?

Dr Milašević: Prema najnovijim preporukama radne grupe za preventivne usluge (USPSTF) SAD, žene sa prosječnim rizikom od karcinoma dojke treba da idu na mamograf svake druge godine počevši od 40. godine.

Za sada ne postoje preporuke za skrining pacijentkinja sa prosječnim rizikom za obolijevanje od raka dojke, koje su mlađe od 40 godina. Žene mlađe od 40 godina nisu kvalifikovane za skrining jer:  Skrining za karcinom dojke je program skrininga zasnovan na populaciji koji se preporučuje ženama od 50 do 74 godine. Više od 75% karcinoma dojke javlja se kod žena starijih od 50 godina. Tkivo grudi mladih žena ima tendenciju da bude gušće od tkiva starijih žena. Ovo je zbog uticaja hormona. Na mamografu dojke, gusto tkivo dojke se pojavljuje kao bijelo područje.

Rak dojke takođe izgleda bijelo i teže je vidljiv kod  mlađih žena. Skrining za dojku je precizniji kod starijih žena, jer tkivo dojke postaje manje gusto.

Preporuka je da ukoliko pacijent primjeti bilo kakve promjene na grudima kao što su kvržica, bol ili iscedak iz bradavica, trebalo bi da posjeti svog ljekara što je prije moguće.